编者按

人人参保有“医”靠，家家健康享平安。城乡居民医保是我国基本医疗保险制度的重要组成部分，目前，我州2025年度城乡居民医保参保缴费工作正在进行中，本报集纳了医保政策、经典案例、改革成效等内容，以飨读者。

2024年4月，湘西州医疗保障局党组书记、局长程三艳（右一）到凤凰县水打田乡吊岩村农户家中宣传医保政策。

2024年4月，吉首市参保对象张女士将一面印有“心系群众 工作负责 全心全意 服务百姓”的锦旗送至吉首市医保服务大厅工作人员手上。

2024年6月6日，吉首市医疗保障局到吉首市马颈坳镇开展医保政策现场宣传活动。

2024年9月29日，湘西州医疗保障局与州民族中医院、国家税务总局湘西州税务局、“医惠保”承办公司携手开展“人人参保有‘医’靠 家家健康享平安”暨“中医药文化夜市·迎国庆送健康”大型义诊活动。活动中，工作人员向居民大力宣传医保政策。

2024年9月29日，湘西州医疗保障局与州民族中医院、国家税务总局湘西州税务局、“医惠保”承办公司共同携手开展“人人参保有‘医’靠 家家健康享平安”暨“中医药文化夜市·迎国庆送健康”大型义诊活动。 本组图片由 湘西州医疗保障局 提供

参保长效机制知道多少？

周伊保

强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制发布后，参保人可以享有五大红利：“放”，即进一步放开放宽参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。“扩”，即扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属，也就是可以为配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等代缴我省的城乡居民基本医疗保险。“提”，即连续参加居民医保人员提高大病保险最高支付限额。“奖”，即建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，次年提高大病保险最高支付限额。“便”，即更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入医保定点并直接结算，推动集采药品在基层落地。

基金零报销激励，奖励的对象是当年没有使用过医保基金的医保参保群众。即没有使用过医保基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，才能在下一年享受报销激励。基金零报销激励每年可以享受不低于1000元的大病保险奖励额度。

只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度，等于每年额外获得超过2000元的大病保险保障额度。

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。简而言之，如果在今年12月31日前未缴费的，不仅需要缴纳个人部分400元，还需缴纳国家财政补助部分670元，并且还有3个月的等待期，等待期内产生的医疗费用医保是不予报销，需要个人完全承担。

湘西州DIP支付方式 改革成效显著

周伊保

近年来，湘西州扎实推进DIP医保支付方式改革，推动医保支付可持续发展。2024年，统筹区各县市均纳入支付方式改革，符合条件的224家定点医疗机构实现正式付费，医疗机构覆盖率100%，病种覆盖率达92.45%，DIP医保基金占本地住院医保基金比达93.78%，提前实现国家医保局提出的DIP支付方式改革“四个全覆盖”工作要求。

DIP付费后，医保基金支出从“被动买单”转为向医疗机构“精准付费”。为适应DIP付费改革，医疗机构主动加强内部管理，病案管理水平得到大幅度提升，有效推动医疗机构从粗放式管理向精细化管理转变，第一批付费医疗机构的病例组合指数（CMI）由0.9680提高至1.1218。患者负担实现“三个显著下降”：住院次均费用同比下降414.58元，其中，三级医疗机构次均费用同比下降1100.87元；参保患者平均住院日同比下降1.05天；患者均次自付费用同比下降64.82元，为全州参保患者直接节约2297.87万元。

医保宁可保而不用 不可用时无保

周伊保

案例一：永顺县高坪乡懂坪村村民王承全今年56岁，家庭人口5人，其配偶向英菊今年52岁，患有尿毒症。其子在本地打零工，收入低，两个孙子在高坪小学上学。今年以来王承全一直在照顾妻子，无法务工。向英菊今年9月至11月先后在湘西州人民医院、永顺县人民医院住院4次,累计医疗总费用31518.19元，累计基本医保报销金额17958.64元，个人自付费用13559.55元，高坪乡人民政府在走访中发现这一情况，积极帮助其申报医疗救助，金额7750.17元，累计报销总金额为25708.81元。针对此户基本情况，今年5月份将其纳入监测户，11月份帮助其申请低保以及申报临时救助，后期将申报公岗。

案例二：龙山县茅坪乡干坝村的刘女士今年48岁，2024年因主动脉夹层血管瘤破裂，住院花费了29万余元。由于她未参加2024年度城乡居民医疗保险，所有医疗费用无法医保报销，全部自费，这给其家庭带来了沉重的经济负担。

茅坪乡高度重视，在2025年度城乡居民医疗保险参保宣传过程中，安排专人为不会使用智能手机的群众进行代办，针对在外居住、外出务工人员，通过电话、微信、短信的形式主动联系，以直观有效的方式引导群众通过微信、湘税社保等快捷方式自主缴费。乡里、村里工作人员挨家挨户开展上门宣传，耐心细致地为村民讲解医保的重要性和参保激励约束机制，并讲述没有参保可能会带来的影响和负担。同时，通过刘女士这位身边人身边事让群众充分了解参保的好处，消除群众“不参保、赌一把”的侥幸心理。村民们了解到刘女士未参保住院花费了高额医疗费用后，深刻认识到了参加医保的必要性。大家纷纷表示，缴纳医保能够为自己和家人带来一份切实保障。如今，干坝村的村民们踊跃参加城乡居民医疗保险，形成了良好的参保氛围。

案例三：泸溪县浦市镇麻溪口村二组村民宋某财家中一共5口人，在征收2021年度城乡居民医保的时候，他觉得一家人都年轻，不会生病，在村干部多次上门做参保工作时都不肯交。在征收期结束后半个多月时，读高中的儿子突然患上急性脑膜炎，送往北京、上海等地医院治疗，共花费40多万元。但因其子没有缴纳医保，没能享受医保报销，悔之晚矣。第二年交医保的时候，他再也不敢存有侥幸心理，是村里第一个缴纳医保的村民。之后的每一年，他都积极主动地缴纳一家人的医保，并向村里的村民讲述家人因不交医保而造成的严重后果。

麻溪口村2023年度、2024年度城乡居民参保缴费率达到95%以上，2023年度医保共缴纳1975人，完成率96.58%，2024年度医保共缴纳1950人，完成率98.4%；2025年度的居民医保参保缴费工作也在如火如荼地进行。