我单位不慎遗失《湖南省非税收入一般缴款书》1份，字轨票据：湘财通字(2017)2460177499，付款单位：湘西州市场监督管理局，金额：壹万元整，开票日期：2019年12月13日，特此声明作废。

龙山县内溪乡人民政府

2019年12月17日