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我公司不慎遗失《湖南省非税收入一般缴款书》1份，字轨票据：湘财通字0775699954，付款单位：花垣县衡民锰业有限责任公司，收款单位：省国土资源厅（矿产）。
金额：贰拾陆万伍仟叁佰肆拾元整（265340.00），特此声明遗失。
花垣县衡民锰业有限责任公司
2019年12月25日
