任 飘  龙 野  滕朝晖

　　前言：国办发〔2015〕33号文件规定：2015年，全面推开县级公立医院综合改革。2012年，龙山县成为全国首批县级公立医院综合改革试点县。在全国，仅311个县进入首批试点，在我州，仅龙山一个县。试点工作启动后，在州、县人民政府和县卫生主管部门的正确领导下，龙山县人民医院抢抓机遇，以“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”为目标，开展了一系列探索性的试点工作。如今，两年过去，在医改试点过程中，到底取得了哪些成效，积累了哪些经验，留下了哪些思考，未来如何更好地发展，带着这一系列问题，笔者深入采访，形成系列报道，希望提供借鉴、思考。

　　“以药养医”必须破除

　　新模式实现药品“零差价”

　　“看病难、看病贵”是老百姓长期以来最为头疼的问题之一。

　　8月12日，龙山县人民医院的药房门口，病人们整齐有序地排队领药，一位患胆结石的张姓患者拿到药和账单后，语带开心地说：“药价比以前真是便宜不少了呀”。经详细了解，张姓患者一共买了三种药，胆石利通片3瓶、穿王消炎胶囊3盒、头孢氨苄胶囊3板，实行药品零差价前需要163.20元，而今天他只花了133.29元，节约了差不多30元钱。

　　这只是龙山县人民医院启动综合改革试点后，着力破除“以药养医”，解决老百姓“看病贵”难题的一个缩影。

　　“以药补医”是在新医改以前我国各公立医院普遍存在的一个弊端，就是医生在治病的过程中开的药越多、越贵，个人收入就越高，这就造成了医生为了更多的收入而不顾病人病情的实际需要和经济承受能力多开药、多用药，从而产生了“看病贵”的问题。

　　长期以来，医疗卫生机构严重依赖药品收入维持运行发展。那么，要真正破除“以药养医”必然直接触及到医院员工的直接利益，是一个相当具有挑战性的难题。

　　“按照国家医改试点相关要求，必须破除以药养医；医院要长期可持续发展，必须破除以药养医；医院的公益性特征要彰显，必须破除以药养医；要在试点工作中取得真正的实效，体现医改的决心，也必须破除以药养医。”笔者在采访该院负责人时，他们话语铿锵，连用了四个“必须”。

　　这种认识，也高度契合了卫生部对公立医院改革以破除“以药养医”这一顽疾为切入点的精神。

　　经过多次研究、动员，全院干部职工的思想得到统一。2012年12月26日，在龙山县委、县人民政府的统一部署下，龙山县人民医院在我州率先拉开了公立医院综合改革的帷幕。

　　新模式实现药品“零差价”

　　思想认识统一了，接下来就要转化为行动。

　　在县委、县政府大力支持下，龙山县人民医院与华润湖南医药有限公司开始了药品集中采购配送的合作。

　　“药品集中采购配送”机制成为龙山县人民医院破解“以药养医”的新模式。根据合作协议，华润湖南医药有限公司作为龙山县人民医院药品的主要供应商，在严格执行我省药品集中招标采购有关规定的基础上，不“挑肥拣瘦”。医院的临床用药，根据需要由华润湖南医药按时、按质、按量集中供应。

　　华润湖南医药有限公司副总经理练之溪说，药品集中采购配送，不是外界风传的“托管药房”。公司只负责向医院供应药品，不涉及药房的人、财、物管理，不干涉医院的“内政”。如果是“托管药房”，医院可能失去对药品需求的实际话语权。而集中配送模式，让医院对药品采购和临床用药仍然拥有实际决定权，对药品质量、品规、保证供应率都有严格的要求并随时进行监控。比如，有些药品价格很低，采购难度大，同时用量又很少，供应可能亏本，但是只要有患者需要就必须供应。企业拒绝或拖延供应，就会按合作协议被予以处罚。

　　练之溪坦言，追求利润是企业的职责。药品集中采购配送，实际上省去了恶性竞争的成本。医院按药品集中招标采购的规定按需采购，企业也就不需要再采取任何“灰色”、“黑色”的手段。

　　有人怀疑，一家供应不是更加垄断了吗？

　　其实，按国家有关规定，公立医院的药品由全省统一招标定价且不允许二次议价，医院和企业对采购价格严格执行省集中招标价格，企业只是依靠实力获取大量药品的配送权，医院和企业对采购价格无权更改，不存在价格操作的空间。事实上也就不构成垄断。

　　这样药品集中采购配送，实际上达到了“多赢”效果。

　　华润湖南医药有限公司获得集中配送的资格，保证了一定年限内的业务量；该公司支持龙山县人民政府为解决“看病难”而按三级医院标准建设“龙山县边区中心医院”，并承诺将合作取得的利润反哺给县里；公司还利用自身国有大型医药企业的优势，邀请资深专家来龙山进行医疗技术指导、讲课，为龙山县人民医院医护人员进行业务培训。

　　拥有690余名职工、年门诊量近30万人次、年住院人数3万余人的龙山县人民医院，应该说尝到了甜头。该院负责人说，现在，他们能够把精力集中在提升医疗业务水平和医院管理水平上，药品供应这一块，不需要操很多的心。

　　“药品集中采购配送”这个模式，看的就是效果。从龙山县人民医院的实践来看，药品从一头进，医院更便于管理和监控。临床医生虚开“高价药”，滥用“大处方”的行为已基本消失。看病更真实，更划算，老百姓确实减负了。2013年，该院的药品收入占整个医疗收入的比例（即“药占比”），已经下降到25.8%。这不仅是全省同级医院最低的，也远远低于全国二级医院45%的平均水平。

　　省卫生厅医改办主任、政策法规处处长王湘生对龙山县的改革探索做了高度评价。他说：“2012年6月，第一批县级公立医院综合改革试点启动实施，龙山就是其中一个试点县。试点实施以来，总体来看破除‘以药补医’的共识已经逐步形成，龙山县的公立医院也在药品采购方面作出了有益探索，这一探索是值得鼓励的。”

　　配套措施实现多赢

　　然而，问题出现了：在断绝了药品收入后，医院收入特别是医务人员个人的收入是不是大大减少了？这正是破除“以药养医”这一难题中存在的最大瓶颈。

　　为此，龙山县通过多方面的配套措施，来解决这一“矛盾”。一方面，按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和大型医用设备检查价格。合理提高了体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格。另一方面，不断完善内部收入分配激励机制，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量、患者满意度为核心的内部分配机制。做到多劳多得、优绩优酬，充分体现医务人员技术服务价值。

　　2014年，该院入选全国首批医疗服务价格和成本监测与研究网络成员单位。除该院外，全国仅有810家医院入选。

　　据了解，医疗服务价格和成本监测工作是国家完善医疗服务价格和公立医院补偿机制的要求，对建立适应医疗行业特点的薪酬制度改革具有重要作用，将为国家有关部门制定医疗机构改革政策和医疗机构完善内部管理机制提供重要的数据支撑和依据。

　　龙山县人民医院借此良机，加强了医院内部精细化管理，响亮提出“以节支来增收”的口号，不增加病人负担，向管理要效益。医院严格控制高价药品、高值医用耗材的采购和使用、严格控制各种行政开支特别是三公经费的开支，成立独立的物价管理科，停用了48项过时的收费项目，调整了107项不合理的收费项目，规范全院医疗服务收费。通过以上综合措施，初步实现了在不增加病人费用的前提下，降低了成本性收入，增加了医务性收入，医院收入结构明显优化。全年住院病人次均费用4391元，同比下降1元，在社会物价持续上涨的大环境下，多年来却首次实现了零增长，切实有效减轻了病人的负担，实现了医患双方共赢。

　　医改试点后的第一年，即2013年，该院门诊病人24.9万人次，同比增长17.97%；出院病人2.97万人次，增长15.2%；业务收入增长21.81%。2014年，该院门诊病人27.1万人次，增长8%；出院病人3.1万人次，增长2.6%；业务收入增长5%。门诊病人次均费用134元，住院病人次均费用4391元。全省所有县级医院（含中医院）平均门诊次均费用193.8元，住院次均费用4596.6元（据省卫计委2014年统计年报）。相比，龙山县人民医院门诊费用低于全省平均水平31%，住院费用低于全省平均水平4.5%。

　　龙山县人民医院的药占比25.8%，卫生材料收入占比7.6%，医务性收入占比66.6%。全国公立医院以上三项指标分别为42.7%、10.3%、46.9%；全国“医改明星”、受到刘延东副总理高度肯定并向全国推荐的福建省三明市公立医院以上三项指标则分别为28.2%、10.1%、61.7%（以上数据来源于国务院医改办公布的《县级公立医院综合改革案例汇编》）。相比，很容易看出，龙山县人民医院在公立医院管理这三项关键指标上不仅远优于全国平均水平，也优于“医改明星”三明市的平均水平。

　　通过医改，医院的业务量持续上升，药占比几年控制在28%以内，医用耗材使用比例持续下降，次均费用增长大幅下降（2014年更是实现了零增长），医务人员技术和服务性收入上升，医护人员的劳务价值得到充分的体现。职工平均收入2014年比改革前的2012年增长了49.4%，在破除“以药养医”后，不但没有降低，反而明显提升。

　　“破除‘以药养医’这一顽疾是一个系统性工程。只有实现了药品采购‘零差价’，杜绝了员工‘灰色收入’，鼓励、提高了医护人员正当的劳务收入，整体上提高了医院的收入水平，优化了医院的收入结构，基本实现了病人、医院、医务人员三方利益的兼顾，这才是从根本上真正破解了‘以药养医’的顽疾。”该院副院长田明发说。

　　破除“以药养医”后的龙山县人民医院，让偏远山区老百姓“看病贵”、“看病难”的问题得到极大改善，在看病就医、健康保障上享受到更多改革红利。

　　医改，最大的赢家是老百姓。